Véronique HABEREY-KNUESSI

MSc RN, Docteure Sc. éducation, Professeure chargée de recherche à la Haute École de Santé Arc, Neuchâtel


Je vais me situer à un niveau un peu différent de mes prédécesseurs. Je vais être plus sur les conditions de travail, l’engagement dans les conditions de travail dans lesquelles les soignants sont actuellement. Je suis infirmière de première formation. Dans le cadre de mon travail de recherche, j’effectue des recherches sur les rapports de travail, sur l’évolution des soins, de la profession, du cadre de travail et de l’identité infirmière. Mes propos seront illustrés d’exemples des recherches que j’ai pu mener soit en Suisse, soit en France, mais je ne vais pas vous présenter mes recherches en tant que telles.
 
L’engagement est un sujet qui m’est cher. C’était le thème de ma thèse en sciences de l’éducation, qui portait sur l’éthique de l’engagement dans les soins infirmiers. Avec la grande question : peut-on soigner sans être engagé et quelles sont les limites de l’engagement ? Y a-t-il des limites à l’engagement ? Vaste question à laquelle je n’aurai pas la prétention de répondre mais d’apporter quelques bribes de réponses.
 
L’engagement dans les soins est une notion complexe qui ne fait pas consensus. C’est un terme qu’on trouve dans différentes disciplines, compris de manière parfois un peu différente. Ce n’est pas forcément un consensus. En même temps, une constatation chez de nombreuses personnes est que l’engagement est nécessaire à la vie. Il est à quelque part corrélé, inhérent à la vie humaine. Dans les soins, l’engagement est multiple : il va être vers le patient, vers la profession, vers les autres soignants, une multitude d’acteurs envers qui on s’engage. L’engagement a donc vraiment une portée multifocale.
 
Un auteur nous dit que l’engagement est l’ultime support qui procure un sens à l’existence dans son ensemble. Exister, c’est synonyme de s’engager. C’est très fort. Cela veut dire que, si on ne s’engage pas, on n’existe pas. Il y a une dynamique à double sens entre l’engagement qui est producteur de sens et qui, lui-même, va donner sens. Et c’est intimement lié à la notion de motivation. Albert Camus nous dit aussi « vivre, c’est s’engager ». Il y a donc aussi un lien direct entre les deux. On voit bien que l’engagement n’est pas quelque chose d’anodin mais qui a vraiment une dimension vitale, quasiment, dans ce terme.
 
Si on considère le cadre de référence de Paul Ricoeur, quand il parle du soin, l’engagement est de facto présent puisque, le soin, c’est la relation et, sans engagement, il n’y a pas de relation. La relation nous engage ni plus ni moins d’une manière ou d’une autre. Paul Ricoeur nous dit que cette relation s’instaure entre le « je », cette volonté propre, « je suis, je veux, je peux », qui est l’expression de la liberté de l’individu mais qui ne peut s’exprimer que parce qu’il y a en face une autre liberté qui lui fait face et dans laquelle s’exprime la relation. Cette relation à l’autre, au « tu » qui me fait face, au patient par exemple. Dans ce pôle, il y a une triade : ce « il » est là. « Il » est le référent commun de la relation entre le « je » et le « tu ». Ce sont tous ces médiateurs qui vont influer sur la relation. On va en reparler. Cette évolution du « il » crée aussi un certain nombre de tensions à l’heure actuelle dans les soins.
 
Quand on parle de la relation entre « je » et « tu », Ricoeur parle de la sollicitude qui va au-delà de la compassion parce que la sollicitude est active. Ce qui est intéressant, c’est de voir que le terme, l’étymologie du terme, est le même que celui du mot soin. Dans la sollicitude, il y a ce soin de l’autre, ce prendre soin, donc un engagement dans la relation à l’autre. Il nous dit, je trouve la phrase très belle, que cette sollicitude « c’est un pont entre l’alter, entre l’autre et moi, entre l’alter et l’ego ». C’est le lieu où s’exprime le souci de l’autre, l’altérité et la fraternité qui va pour moi plus loin que la solidarité. Il y a là un glissement sémantique qui n’est pas anodin. La fraternité est beaucoup plus proche. On est solidaire face à un groupe, pas forcément face à une personne qui m’est proche.
 
C’est ce que Levinas a matérialisé dans une hyperbole, l’hyperbole du visage, où il dit « cette rencontre avec l’autre, cette relation avec l’autre m’oblige à une responsabilité dans la seule mesure qu’il me fait face, que son visage me fait face ». Il y a une relation qui de facto est présente parce que la personne est en face de moi et m’assigne à une certaine responsabilité. Cette conscience de l’autre est ce qui me permet de prendre conscience de moi. On se voit toujours à travers le regard de l’autre. On parlait des enfants tout à l’heure. On va se construire soi-même aussi à travers la conscience de l’autre et de la liberté de l’autre qui est donc condition de ma propre liberté, comme on le disait tout à l’heure.

Le « il » vient influencer tout cela. Ce « il », ce troisième pôle, va influer sur la relation. Il y a la loi qui joue le rôle du « il », qui est le médiateur qui permet aussi aux relations de se tenir dans certains normes, ne pas être déviantes, etc. Il y a la culture qui évolue, avec ses normes, ses valeurs. Il y a une évolution philosophique et sociale. Quand on parle de culture et de valeur, des évolutions vont influer sur la relation. Je prendrai l’exemple de la dignité. Si on prend la dignité au sens où Kant la comprend, la dignité est inhérente à l’être humain, donc elle est présente parce que l’humain est ce qu’il est, quel que soit son état, quelle que soit sa condition. On voit à ce jour un glissement avec une compréhension de la dignité qui est différente. En Suisse, je pense que c’est la même chose ici, la dignité est aussi bien prônée par les personnes qui défendent la vie à tout prix, donc plutôt l’orientation soins palliatifs, que par ceux qui défendent le droit de mourir, donc le suicide assisté. C’est parce qu’il y a une compréhension qui est différente aussi du terme de dignité. Dans le deuxième cas, la dignité est inhérente à l’être humain en tant que tel mais une dignité qui est liée au fait de vouloir conserver l’autonomie jusqu’au bout, être maître de sa propre destinée et de décider quand on est digne ou non de mourir. On voit des glissements qui vont influer sur la relation du « je » au « tu ». Une évolution économique et politique va aussi largement influer. On y reviendra. Toute une évolution philosophique également, je reviendrai dessus.
 
Quand ce « il » devient trop pesant, quand des tournures évoluent plus que d’autres, on a un déséquilibre et on voit apparaître certaines dérives. Il y en a peut-être d’autres. J’en ai identifiées trois principales : une dérive instrumentale. C’est aussi lié à l’histoire. Il y a toute cette évolution de la culture. C’est l’héritage même du positivisme et de tout ce mouvement où on a cru que le progrès allait tout résoudre. On assiste aujourd’hui à une valorisation assez forte de tout ce qui est technique, de tout ce qui est scientifique. On veut des preuves, quelque chose de bien technique, de bien maîtrisé, une logique logarithmique. Cela induit aussi une hyper normalisation, puisqu’on veut enfermer les choses dans quelque chose de bien cadré, bien technique. On va aussi normaliser en conséquence.
 
Cela entraîne des dérives gestionnaires puisqu’on va aussi essayer de rendre plus efficientes les institutions, avec de nouvelles formes de management. On applique donc très souvent le lean management sans forcément nommer les termes. C’est une forme de management qui veut produire à moindre coût et qui va avoir des conséquences sur la relation, avec la vision que l’Homme doit faire ses preuves, doit être entrepreneur de lui-même comme dit Foucault. Là on peut se poser la question : est-ce que c’est vraiment une liberté qu’on lui laisse ou une autonomie, comme on l’entendait tout à l’heure ? Ou est-ce une forme de soumission librement consentie ? Comme le disent certains auteurs, c’est la grande question. Cet engagement, qui est finalement aussi très apprécié des managers, n’est pas quelque chose qui est mise sous le tapis. Les managers ont tout intérêt à ce que les employés soient engagés. Il y a des études à l’appui avec toute une échelle développée par des scientifiques. Ils ont pu démontrer que, quand on est engagé, on est beaucoup plus dévoué. On va donc se donner corps et âme. On est absorbé par son travail et donc ne pas compter les heures supplémentaires et on déploie une énergie nettement supérieure à la normale. On va donc être aussi plus productif. Cet engagement est aussi apprécié des managers mais il va peut-être avoir des répercutions qui ne sont pas celles qu’on attend, nous, dans les soins, comme on les comprend. Ceci fait dire à Yves Clot, psychologue du travail, qu’on assiste à une démesure de l’engagement, une sorte d’engagement à s’engager au nom de la performance et de la productivité, de la rentabilité.
 
Une dérive utilitariste découle un peu de la précédente. C’est aussi une évolution philosophique. A partir du moment où, particulièrement au siècle des Lumières, on a décidé de se détacher des référents absolus, des référents transcendantaux, il fallait trouver des référents qui puissent faire office de référents reconnus communément. Un des glissements a été d’aller vers la notion d’utilité. L’utilité, le bonheur du plus grand nombre, mais l’utilité pour qui ? C’est la grande question. Ce sont des mouvements qui se rejoignent et qui sont extrêmement liés. On l’a vu ce matin à travers de nombreux exemples, le travail du soignant est difficile par excellence. C’est un travail qui est complexe parce qu’il y a cette relation à la souffrance en particulier dans la fin de vie, l’oncologie.
 
En plus, la souffrance est exacerbée à l’heure actuelle par cette confrontation à deux logiques différentes, à deux éthiques différentes. Ce qui découle de ce que je viens de présenter, c’est pour moi une tension entre une éthique qui est plus utilitariste et une éthique qui est plus humaniste. Celle qu’on essaye de prôner dans les soins, c’est l’éthique humaniste. Finalement, on se trouve souvent confrontés à une éthique utilitariste. Nous allons essayer de développer la relation. C’est ce qui va compter pour nous. Finalement, on est dans des logiques où, ce qui compte c’est l’action, c’est l’acte. On le voit ne serait-ce qu’à la tarification. La tarification à l’acte, c’est bien cela : on va reconnaître ce qu’on voit, ce qui est objectivable, ce qui est quantifiable. On est dans cette logique du chiffre. Tout ce qui est relation est peu valorisé. Je ne sais pas comment c’est en France. En Suisse, on doit remplir des grilles pour avoir la dotation en personnel. Dans ces grilles, la relation n’apparaît quasiment pas. Elle apparaît sous le point « relation d’aide » mais « relation d’aide » est déjà quelque chose de très précis. Tous les moments de relation informelle qui sont multiples, extrêmement nombreux dans le quotidien du soignant, n’apparaissent pas. Toute cette dimension est complètement mise sous silence. C’est la valorisation de ce qu’on appelle le « cure » au détriment du « care », de tout ce qui fait le cœur du soin. C’est extrêmement difficile à vivre pour les soignants. C’est une des souffrances majeures dans les recherches sur l’épuisement professionnel.
 
Le quantifiable, l’objectivable, alors que ce qui est de la relation est difficilement objectivable. On est dans un domaine beaucoup plus subjectif et qui s’inscrit sur le long terme. Une relation ne se construit pas en très peu de temps. Pour aujourd’hui, ce qui va avec le quantifiable, c’est qu’on veut des résultats tout de suite. On veut voir du chiffre. On veut voir ce que cela ramène. On est dans une logique de l’immédiat qui n’est pas compatible avec la relation et avec ce qui s’inscrit sur la durée. C’est une difficulté particulière.
 
Un souci d’efficience. Je crois que c’est malheureusement le cas un peu partout. Il va se traduire par différentes choses : la compression du personnel, la charge du travail qui augmente. Je discutais avec un oncologue dans une recherche en Suisse. Il me disait « j’arrive à faire 70 heures par semaine, un pilote d’avion travaille 17 heures par semaine. Mais moi j’arrive à la mi-journée, je n’en peux plus d’absorber la souffrance des autres et j’avoue que je me mets un mur protecteur parce que c’est trop pour moi ». On le sentait réellement en souffrance par rapport à cela. Comme on le disait tout à l’heure, il est confronté à ses limites par rapport à ce qu’il aimerait faire, ce qu’il aimerait être et donc en véritable souffrance par rapport à cela. Il y a donc la charge de travail mais il n’y a pas uniquement cela. Il y a l’agrandissement des structures, des fusions, etc. Je pense que vous connaissez aussi cela. Cela provoque une anonymisation des rapports, un flou organisationnel extrêmement difficile à vivre. Les circuits décisionnels sont beaucoup plus longs. Cela devient démotivant aussi parce que les choses n’évoluent pas. Surtout, on se sent être un pion sur l’échiquier. C’est quelque chose qui revient constamment dans nos recherches, c’est cette phrase « on est des pions, on est anonymes dans le système ».
 
Une injonction à l’efficience est parfois un peu insidieuse, en particulier chez les cadres. On travaille beaucoup avec les cadres, les médecins, les cadres infirmiers. Avec les nouveaux moyens de communication, et quelque part un asservissement un peu malgré soi, avec les téléphones portables qu’on est censé avoir toujours sur soi, les médecins nous disent « on va aux toilettes : il y avait avant le bip qui bipait, on attendait. Maintenant, on regarde qui téléphone et, selon qui c’est, on répond quand même. », pareil pendant les pauses. Des attentes implicites quand on est à domicile, une attente qu’on réponde même si on est à domicile et les mails. Des médecins me disaient « je ne peux pas faire une semaine sans mail ou sinon ma boîte explose quand je l’ouvre, cela m’oblige à quelque part à regarder mes mails pendant les vacances ». Ce sont toute une série de contraintes qui sont liées à des moyens de communication qu’on estimait devoir être aidants et qui, au final, peuvent être un véritable piège. Ils font partie de toute cette logique d’efficience, où on veut essayer de gagner en efficience, en temps et surtout en argent.
 
Une approche marchande, je ne sais pas si c’est le cas chez vous mais, en Suisse, avec une tendance à des opérations électives, surtout dans les hôpitaux privés, on va essayer de ne pas prendre les patients à risque ou qui pourraient présenter des polypathologies et complications qui peuvent être budgétairement pas très gratifiantes avec une tendance à l’ambulatoire, aux opérations chiresthétiques, ce genre de choses qui sont plus bénéfiques.
 
Des injonctions contradictoires, les soignants en vivent tout le temps et je crois que c’est une souffrance majeure. La première, c’est de dire « on vise une plus grande satisfaction du patient mais, en même temps, on vous donne moins de temps ». C’est peut-être l’injonction la plus évidente mais il y en a énormément et c’est difficile à vivre. Ce souci d’efficience pour l’institution est pesant. Il vient heurter ou porter ombrage au souci d’efficacité qui est pour le patient dans notre cas en général.
 
Les objectifs sont de plus en plus de l’ordre de l’hôtellerie. Je cite un grand groupe privé suisse dont la devise est « beau, bon et bien ». Il a vraiment cette volonté d’avoir une dimension d’hôtellerie très développée. Ils sont allés jusqu’à imaginer – heureusement, ce n’est pas passé parce que cela a quand même défrayé la chronique – que les patients puissent choisir leur soignant à la télé le matin. Cela va jusque-là. Les critères restent autre chose. Il faut avoir l’idée. Cela démontre jusqu’où on va pour atteindre la satisfaction. Mais quel genre de satisfaction ? Les soignants du jour étaient censés s’afficher sur la télé et on pouvait cliquer sur le soignant souhaité. Ce sont des tendances.
 
Ce qui va avec, c’est la logique instrumentale, c’est-à-dire avoir les équipements les plus performants possibles, avec les derniers équipements au point de vue technique et peut-être au détriment d’investir plus sur la relation ou des éléments comme cela. On se rend finalement compte qu’on a une logique qui est plus hédoniste, qui est plus la recherche du plaisir mais pas pour tout le monde, évidemment. Cela va être pour certains. De l’autre, la logique va être l’altruisme, qui est vraiment ce souci de l’autre avec d’un côté la valeur centrale d’utilité. Mais, là aussi, l’utilité pour qui ? Pour quel nombre ? Une autre valeur est celle de l’altérité. On a des logiques qui sont relativement différentes et qui ne vont pas sans porter atteinte à l’engagement des soignants, puisqu’ils se retrouvent pris en conflit dans ces logiques.
 
Des paradoxes majeurs découlent de cela. On est passé d’une logique du don à une logique du chiffre. On dit quand même que la vocation, même si le mot est controversé, du soignant est de donner sans compter, avec les limites liées à cela. On passe là à compter tout ce qu’on donne. On va jusqu’à compter les petites gazes qu’on va prendre pour tel pansement dans les soins. Il faut tout compter, tout comptabiliser à l’extrême. On est vraiment passé d’une logique à l’autre de manière extrêmement marquée.
 
On passe d’une individualisation des soins à une anonymisation croissante des rapports de travail. D’un côté, on dit qu’il faut individualiser les soins, il faut que ce soit adapté aux patients, etc. De l’autre côté, les rapports de travail sont de plus en plus anonymes. J’ai fait une recherche à Verdun. On me disait que c’est le plus gros pourvoyeur d’emplois dans la région. On se permet donc un peu ce qu’on veut avec les soignants qui sont titularisés seulement au bout de 3 ans. Pendant 3 ans, on les envoie dans un service, le lendemain dans un autre, etc., donc dans un contexte complètement anonyme. On est vraiment juste là pour boucher un trou. On veut des soins individualisés et, de l’autre côté, on anonymise : il y a donc un paradoxe.
 
Avec une volonté de gagner en compétences d’un côté, il faut qu’on soit toujours plus compétent. De l’autre côté, les structures se complexifient, avec des modes de gouvernance opaques, où l’exercice des compétences devient aussi de plus en plus complexe.
 
Paradoxe aussi entre, d’un côté, la satisfaction du patient. Il faut que le patient soit satisfait. Il y a toutes les enquêtes de satisfaction. Dieu sait si on met l’accent là-dessus. D’un autre côté, les besoins des soignants ne sont pas toujours pris en considération. Il y a là aussi quelque chose à travailler.
 
Une vision qui est holistique. Je ne sais pas comment c’est ici mais dans nos enseignements aux futurs soignants, soignantes, aux personnes en formation continue, on insiste beaucoup sur la prise en charge globale, la vision holistique du patient, etc. Dans la réalité, il se trouve mis mal parce qu’il se trouve face à une organisation des soins qui est très fortement taylorisée. C’est le même soignant qui va faire toutes les tensions, le même qui va faire tous les trucs. Finalement, ils arrivent à voir leur patient 10 minutes dans la matinée. On se demande comment la prise en charge globale est possible. C’est aussi une tension importante.
 
Tension entre individualisation et normalisation, ce qu’on disait, l’individualisation du soin et en même temps une normalisation des pratiques avec les best practices, les procédures, ce que Vincent de Gaujeac appelle la procédurite aigüe. Il faut des procédures pour tout. Il faut normaliser toutes les pratiques en sachant que la complexité de l’humain échappe à la normalisation. On est donc toujours en train de réajuster et finalement à perdre du temps pour savoir comment contourner la procédure.
 
Un autre paradoxe entre : on veut des personnes qui soient professionnelles, qui exercent leur profession avec un savoir, un savoir être, etc. En même temps, on veut des personnes qui soient employables, qui répondent aux besoins de l’institution. N’y a-t-il pas là aussi une tension ? Dans les formations qu’on dispense, c’est la grande question qu’on se pose. Forme-t-on des étudiants qui doivent être employables demain ? Ou est-ce qu’on forme des professionnels ? On se rend compte que ce n’est pas tout à fait la même chose. Ces paradoxes pèsent lourd sur l’engagement.
 
Quelques paroles de soignants pour illustrer à partir de nos recherches. Paradoxalement, on a une technique toujours plus pointue, des moyens toujours mieux développés mais la base du soin est réduite au strict minimum, voire en-dessous.
 
Les soignants s’offusquent contre les sorties sauvages de patients. C’était à Paris. On avait fait une enquête sur service d’oncologie ambulatoire. Une patiente me racontait qu’elle avait subi une mastectomie partielle, donc l’amputation d’un sein. Le matin, à 9 heures et à 17 heures, on lui disait « Madame, on n’a pas de lit pour vous, il vous faut rentrer chez vous » sans se préoccuper si elle avait quelqu’un chez elle. Ils l’ont renvoyé chez elle avec tout son matériel et elle a dû assumer. Ceci pèse lourd ensuite sur la conscience des soignants.
 
Une infirmière à domicile dit « on n’a même plus une marge de 5 minutes pour parler avec le patient en-dehors du soin ». Nous avons un système de Smartphone. Quand le soignant arrive chez le patient, il doit rentrer l’heure. Il a tant de temps pour tel acte. S’il y a une déviance de plus ou moins 3 minutes, on est vite à 3 minutes, il doit s’expliquer à la hiérarchie. Cela provoque une tension extrême. Parfois, les patients attendent ce moment-là, ils ont envie de parler, de dire quelque chose. Selon les services où on est, la hiérarchie va entendre et cela va compter en heure supplémentaire, cela va être bon mais ce n’est pas partout le cas. Il y a quand même cette pression, même si on sait qu’on est entendu, de se dire « je n’ai pas de temps pour cela ». C’est extrêmement difficile à vivre pour les soignants.
 
Les temps de colloque sont de plus en plus restreints. Je ne sais pas si c’est aussi le cas ici. C’est de plus en plus considéré comme du bavardage. Donc on diminue les colloques un peu partout, on les raccourcit. On dit « il y a un dossier informatique, tout est dedans », l’illusion de l’information totale. En fait, on passe à côté de choses essentielles. Un colloque n’est pas uniquement la transmission d’informations. C’est tout autre chose dans la relation. On y reviendra. Cela pose donc de nombreux problèmes, ainsi que de dans la prise en charge puisqu’on n’a plus le temps de parler des patients et de discuter ensemble des projets de soin.
 
On a le sentiment de jouer constamment au pompier, de ne jamais pouvoir faire du travail de fond, toujours prévenir un incendie. C’est quelque chose qui revient. C’est revenu aussi comme un leitmotiv avec l’histoire du pion et l’histoire des pompiers, aussi chez les cadres, de ne pas faire un travail suivi mais de toujours être en train de pallier aux absences, à ceci, à cela et finalement toujours courir, sans jamais avoir l'impression d’avoir fait du bon travail. C’est ce que Clot appelle le travail empêché, qui est une des sources de souffrance majeure dans le travail. Ce sont des exemples de ce que vivent les soignants et qui pèsent sur eux.
 
Du coup, on peut se poser la question : faut-il s’engager quand on sait qu’on est exposé à tout cela ? C’est vrai que quelqu’un qui n’est pas engagé ne fera pas un burn out. Ceci est clair. L’épuisement psychique guette les personnes qui se donnent. Les autres ne sont pas en grand risque. Une enseignante dit « en partant des soins, moi j’ai joué ma peau ». On sent en même temps chez elle une très forte culpabilité parce qu’elle se dit « oui j’ai laissé les autres » mais en même temps elle a dit « c’était ça ou j’y laissais ma peau ».
 
Cette souffrance est bien présente. Ce qu’on remarque aussi dans nos études et ce qu’on a pu vivre nous aussi, c’est que, dans cet engagement, il y a quand même toujours aussi une source de bonheur. Il y a une satisfaction à être près du patient. Se désengager n’est donc vraiment pas la solution. Par contre, il y a une vigilance à avoir pour éviter de sombrer dans des pièges de cet engagement. Cette souffrance risque de nous conduire dans des déviances qui sont soit néfastes pour les autres, soit pour nous. On le voit aussi dans les soins. On peut très vite sombrer dans la maltraitance. Si vous connaissez les phases du burn out, Vous savez qu’une des phases s’appelle le cynisme. C’est cette phase où on se détache un peu de soi et on se met en retrait pour éviter d’absorber encore la souffrance de l’autre. Une des manières de se détacher, c’est d’être cynique. Ce sont des remarques, des choses sur les patients, des petites choses mais qui montrent que je prends cela comme un mécanisme de protection pour me protéger moi-même. On est très près de la maltraitance, voire on est déjà dans la maltraitance. Elle peut être psychologique. Elle n’est pas forcément physique. On est déjà dans la maltraitance parce qu’on repousse l’autre pour ne surtout pas se laisser soi-même encore plus blesser. Ceci est une forme. L’autre forme, c’est de se replier sur soi, donc soit tomber dans l’épuisement, ce qui est malheureusement souvent le cas, soit de s’emmurer derrière une indifférence protectrice et de vraiment se mettre à l’écart. C’est perçu comme un désengagement, c’est peut-être un désengagement mais pas forcément un désengagement de cœur. C’est simplement une forme de protection de soi. Il est important d’être vigilant et de réfléchir à tout cela pour savoir où on se situe face à cela dans sa pratique.
 
Développer les conditions d’un engagement sain, c’est-à-dire avoir vraiment une conscience éveillée de l’engagement qu’on veut avoir et réfléchir aux piliers de l’engagement. Les piliers de l’engagement sont trois pour moi. Il y en a peut-être d’autres. Il y a forcément la motivation car, si on n’est pas motivé, on ne s’engage pas. La motivation est à la base de l’engagement. C’est ce qui donne sens à cette mise en mouvement. L’engagement, c’est cette mise en mouvement de soi. Cette motivation repose sur des piliers que sont : la reconnaissance et la confiance. On les a abordés un peu indirectement tout à l’heure. Je vais pouvoir m’engager si ces conditions sont requises et, s’il y a des failles dans ces piliers, l’engagement va être plus difficile.
 
On a fait une vaste étude sur les causes du burn out auprès de 900 cadres des soins. On s’attendait à ce que les causes principales soient la charge de travail, la responsabilité. Finalement, la première cause était le fait de ne pas pouvoir travailler en adéquation avec ses valeurs. La deuxième cause était le manque de reconnaissance. On est vraiment dans ces piliers. On a aussi fait des tests quantitatifs. Il faut être quantitatif même dans les recherches aujourd’hui. Il faut prouver. On s’est rendu compte que le taux de motivation est très élevé. Par contre, le taux d’engagement l’est nettement moins. Cela montre que la motivation profonde, cette motivation intrinsèque, ce pilier du haut est bien présent. Il est là. Par contre, il y a un frein dans la traduction en acte dans l’engagement qui fait qu’il est plus bas. Ce frein est peut-être cette peur ou crainte d’être atteint dans sa personnalité. Il y a bien un problème entre les deux puisque la motivation devrait être corrélée à l’engagement et elle ne l’est pas.
 
La confiance est nécessaire à l’engagement. L’engagement implique un risque. Si on s’engage dans quelque chose, on n’a pas la certitude que cela va suivre en face. S’engager, c’est oser le risque. Pour les germanophones, c’est très explicites. On n’est pas loin de l’Allemagne, je pense que pas mal parmi vous sont germanophones. Quand on prend le verbe vertrauen en allemand, qui est le verbe « faire confiance », il y a dans ce verbe le verbe trauen qui est oser. C’est vraiment risquer, prendre ce risque de faire confiance, prendre ce risque d’attendre la réponse de l’autre sans avoir de garantie. Dans l’engagement, c’est aussi une prise de risques parce qu’on s’engage mais sans forcément savoir ce qui va advenir. C’est un engagement qui est lourd de conséquences. Quand on regarde l’étymologie du mot, d’où le mot vient, c’était au Moyen Âge les serfs qui se mettaient en gage, donnaient leur vie au seigneur, s’engageaient auprès du seigneur mais engageaient leur vie. C’est vraiment une mise en gage de soi qui implique. C’est finalement la confiance qui permet d’oser braver ce risque. Si la confiance n’est pas là, l’engagement va forcément être défaillant car il y a cette condition préalable à l’engagement qui et la confiance et donc d’oser prendre ce risque. Ceci fait que l’engagement professionnel est tributaire de la confiance. L’importance de la confiance sur un plan théorique est reconnue. Différents philosophes, auteurs, parlent d’elle comme étant déjà préalable à l’existence humaine et indispensable à la vie en société et à l’existence humaine, donc préalable à toute conscience. Elle ne résulte pas du libre arbitre, c’est-à-dire qu’elle n’est pas forcément un exercice de la volonté. Elle peut l’être mais ne l’est pas forcément. Elle est inhérente à la vie humaine et absolument indispensable au lien social et à la coexistence. Elle rend possible un univers de sens partagés, c’est-à-dire d’être dans une même perspective. Quand on fait confiance en équipe, c’est aussi parce qu’on porte un même projet, on porte des finalités au moins semblables sinon identiques.
 
Il y a en revanche différents niveaux de confiance. Je prends Giddens. Il y aurait d’autres auteurs mais je trouve son analyse intéressante. C’est un sociologue. Il nous dit « une confiance organisationnelle et une confiance individuelle ». Ce qu’il nous dit, c’est que la confiance dans les systèmes – cela peut être système politique, économique, santé – se perd. Pourquoi se perd-elle ? Parce qu’il y a pas mal de crises. On connaît la crise économique. Je crois qu’on connaît aussi bien en France la crise politique depuis quelques temps. La confiance se perd, je crois qu’on n’a pas une confiance absolue dans ces systèmes. Cela paraît évident. C’est aussi parce que l’écart spatiotemporel se creuse. Ce sont des systèmes qui sont toujours plus anonymes, toujours plus opaques. On a de moins en moins de maîtrise. C’est normal que la confiance s’étiole au niveau des systèmes. Elle s’étiole aussi au niveau organisationnel. Organisationnel, ce sont les institutions. Ce qui fait que j’ai confiance en une institution, c’est l’expérience que j’ai pu avoir avec.
 
Comme je l’expliquais, nos expériences ne sont pas toujours positives. On se trouve anonymisés, des fois un peu réduits à pas grand-chose, ce que Dubet a appelé le déclin de l’institution. Il y a aussi une perte de confiance à ce niveau. On le voit très bien car de moins en moins de soignants s’identifient à un hôpital ou à une institution. Ils vont s’identifier à une équipe. Nous, ils nous disent « mon identité, c’est mon équipe, c’est mon service » mais ils vous disent rarement « c’est mon institution », ce qui n’était pas le cas voici une vingtaine ou une trentaine d’années où on avait plus cette identité d’institution. Vous le verrez dans les fêtes ou événements qui sont organisés. Les événements de toute une institution sont très peu suivis, en tous cas chez nous, alors que les événements intra-équipes sont beaucoup plus suivis. Il y a un sentiment d’appartenance beaucoup plus grand. Giddens nous dit « c’est parce que les deux niveaux de confiance système et organisation étant défaillants, la confiance interpersonnelle devient beaucoup plus importante et prend une dimension beaucoup plus importante ». L’Homme est par essence un être relationnel. Ce besoin de relation va s’exprimer dans l’interpersonnel beaucoup plus fortement, les attentes vont être beaucoup plus fortes, d’où aussi l’importance de l’équipe. C’est vraiment mon leitmotiv. L’importance du collectif vient aussi s’ancrer là-dessus.
 
Pour faire confiance, il faut reconnaître. Si on ne reconnaît pas l’autre comme étant digne de confiance, cette confiance va être plus que bancale. D’où l’importance de la reconnaissance. On se rend compte dans nos recherches mais aussi dans la vie quotidienne qu’il y a un gros problème dans notre société avec cette notion de reconnaissance. La reconnaissance est absolument essentielle à l’être humain. Elle est essentielle à la construction de son identité. On le sait, là aussi avec le petit enfant. Pour un petit enfant qui n’a pas cette reconnaissance dans les yeux de son proche, très souvent de la mère, il y aura des conséquences sur la construction de son identité. Mais cette reconnaissance est nécessaire à tous les âges de la vie. Honneth nous dit qu’elle est l’élément clé de la construction de l’identité. Il distingue trois sphères qui sont celles de l’amour, de l’amitié d’un côté, celle du droit et celle de l’estime sociale. L’amour et l’amitié, selon le contexte, c’est généralement O.K. Celle du droit, être traité équitablement : cela va généralement aussi. Par contre, là où ça pêche et c’est ce qui concerne vraiment notre profession, c’est l’estime sociale. C’est l’estime qu’on peut recevoir dans nos pratiques. Avec une valorisation de la relation, la conscience de soi n’atteint satisfaction que dans une autre conscience de soi. C’est aussi à travers l’autre que j’apprends à me reconnaître et à m’apprécier.
 
La reconnaissance est importante car elle nous permet d’accéder au sens. On voit l’importance des pairs, du collectif de travail. Plus le travail s’éloigne de l’idéal de l’activité, plus on va chercher à trouver du sens à travers la reconnaissance de nos pairs, c’est-à-dire ceux qui connaissent le réel de la profession, sa difficulté, et qui vont nous donner cette reconnaissance dont on a besoin et qui n’est finalement pas toujours présente.
 
Pour Ricœur, il y a trois registres dans la reconnaissance dont l’identification. Identifier que l’autre qui me fait face est quelqu’un, accepter ce quelqu’un comme il est. Un troisième niveau nous intéresse particulièrement. C’est celui de la réciprocité. C’est le niveau le plus haut de la reconnaissance. C’est quand on accepte de cohabiter et coopérer avec l’autre. On est dans cette logique du don qui est aussi cette logique de la gratitude, du soin, donc d’être dans cet esprit de réciprocité. C’est la forme la plus élevée de la reconnaissance mais aussi celle qui nous construit le plus et nourrit le plus notre identité. C’est celle qu’on va chercher à atteindre aussi dans le collectif.
 
Le gros souci, c’est qu’on est dans une société où la reconnaissance n’est pas toujours donnée. C’est Honneth qui parle de la société du mépris. Le philosophe Pascal disait déjà « Finalement, quand on ne reconnaît pas quelqu’un, c’est plus que de l’ignorance, c’est déjà du mépris ». C’est déjà le mépriser. C’est extrêmement difficile à vivre parce que c’est une atteinte à l’identité, comme on disait. Il y a une conséquence en termes de perte d’estime de soi. Ce mouvement, ce manque de reconnaissance, on le perçoit très bien chez nos étudiants. Cela fait une quinzaine d’années que je fais cela. On voit aussi une diminution assez notable de l’estime de soi, qui est liée à mon avis aux pressions constantes qu’on exerce sur les jeunes, pas que les jeunes mais aussi les jeunes. Finalement, ce défaut de reconnaissance s’exerce de facto parce qu’il y a cette pression.
 
Une perte de la reconnaissance de type communautaire est aussi quelque chose qui a un impact important. Il y a encore quelques années, appartenir à une communauté : communauté d’infirmières, médicale, etc., c’était avoir une reconnaissance d’emblée. Parce qu’on appartenait à cette communauté, si on agissait en fonction des principes de cette communauté, on avait d’emblée une fierté d’appartenance et une forme de reconnaissance. Honneth nous dit que cette reconnaissance est aujourd’hui de moins en moins là. Par contre, la reconnaissance est de plus en plus liée aux capacités individuelles. On doit faire ses preuves, on doit se prouver, on est dans le longlife learning. Il faut toujours apprendre plus, il faut se développer, il faut faire des formations continues, il faut toujours prouver qu’on est. Ceci est une pression énorme. On voit chez nos étudiants cette pression à être toujours le meilleur. Cela commence avec les compétences quand, à la maternelle, on a 60 compétences à remplir pour un enfant. Il y a une pression qui est énorme. J’en ai vus quand mes enfants étaient à l’école primaire. Ils devaient remplir eux-mêmes – le vice était poussé jusque-là – la couleur de la compétence, donc 60 compétences. Vous pouvez imaginer qu’un enfant qui doit remplir 60 fois la case en rouge parce qu’elle n’est pas atteinte, en termes d’estime de soi et de pression, c’est juste terrible. Cela commence donc déjà à cet âge-là et cela continue.
 
On le voit avec nos étudiants, c’est ce qu’ils nous disent. Quand on les interroge, qu’on fait avec eux des recherches sur leur identité, « avec cette pression constante, je ne peux pas être moi-même ». C’est quelque chose qui pèse extrêmement lourd. Honneth a écrit un très bon livre sur le sujet, d’où la nécessité d’une lutte permanente pour montrer qu’on vaut quelque chose, on a de la valeur. Quid de ceux qui ne peuvent pas le prouver et, là, on voit des blessures identitaires qui se traduisent aussi par différents mouvements sociaux pas toujours très réjouissants. Axel Honneth nomme comme forme ultime de ce manque de reconnaissance ce qu’il appelle la réification, c’est le fait d’être réduit à l’état d’une chose. C’est très typique quand les soignants nous disent « nous, on est des pions sur l’échiquier ou on est des robots, des machines ». On perçoit cette réification dans la sémantique, les mots utilisés. Elle n’est pas toujours conscientisée mais elle est en tous cas ressentie et elle transparait à travers l’usage des mots. Elle est inquiétante car, quand on est privé de la dynamique de vie, qu’on est réduit à l’état de chose, on a forcément des répercussions sur son identité propre. On le voit dans la sémantique qui est utilisée dans le management. Quand on parle de masse salariale pour parler des employés, quand on parle de force de travail, de ressources humaines qui n’ont d’humain que le mot, on est déjà dans une sémantique qui traduit bien cette transposition de l’humain à une chose qui va être productive.
 
D’où l’importance de ne pas nier ces problématiques. On ne va ni les nier ni fermer les yeux mais essayer de les déjouer autant que faire se peut. Ce n’est pas si simple que cela. Il y a des leviers d’action qu’il faut utiliser. Pour vous rassurer, j’en parlerai peut-être plus cet après-midi. Dans une même institution, des CHU en France avec les mêmes conditions budgétaires, économiques, conduite organisationnelle, etc., des services qui étaient aux antipodes les uns des autres en termes à la fois de prise en charge et – c’est généralement corrélé à 100% – de satisfaction des soignants dans une même institution. Malgré des conditions difficiles, c’est possible mais il faut actionner des leviers pour cela et effectivement avoir le courage de s’engager, comme on vous disait ce matin, de recommencer ou, en tous cas, d’amorcer de nouveaux processus. Un des leviers est de vraiment réfléchir, d’être dans une démarche rationnelle sur son engagement, de réfléchir aussi, comme Clot le dit, entre activité réelle et réel de l’activité, c’est-à-dire de ne pas se laisser enfermer dans l’attache.
 
Le risque, en particulier avec les courants de management actuels qui misent tout sur la tâche, c’est de réduire l’activité infirmière, médicale, psychologique, à l’attache et d’oublier finalement tout ce qu’il y a autour. C’est donc vraiment de réfléchir : en-dehors de l’attache, c’est quoi notre pratique, c’est quoi notre réel ? Il y a cette deuxième dimension qui est celle de l’affect. Si on en fait l’impasse dans nos professions, on est très mal. Elle est centrale. On sait bien tous les mécanismes psychologiques qui entrent en jeu dans la relation. Elle est donc absolument essentielle. C’est aussi de la valoriser, la mettre en mots pour la faire reconnaître. L’instrument du verbe, du langage est extrêmement important pour le faire valoir. Finalement, arriver à mettre en mots tout ce qui est du savoir incorporer, ce troisième niveau qui est : finalement, tout ce que je sais qui sont des potentielles ressources mais qui sont tellement habituelles, ancrées que je ne les mets pas en mots et qui ont finalement besoin de l’être pour faire valoir aussi la pratique et ce qu’elle représente. Cette conscientisation du troisième niveau permet de faire émerger des ressources qui, à leur tour, deviennent productrices de sens.
 
Pour cela, il y a une dimension individuelle, la réflexion passe évidemment par soi. C’est le souci de soi, pas au sens nombriliste du terme où on doit se préoccuper de soi mais au sens où Foucault l’entend, Platon déjà à l’époque qui disait « pour vous soucier de la cité, il faut déjà que vous souciiez de vous-même », c’est-à-dire que vous soyez au clair avec vous, que vous puissiez vous-même savoir où vous en êtes, qui vous êtes, pour pouvoir ensuite prendre soin des autres. Ce souci de soi est indispensable aux soignants car, si on ne se connaît pas soi-même, si on n’est pas au clair avec soi-même, cela va être extrêmement difficile de pouvoir déjouer ces mécanismes qui viennent entraver notre engagement, notre plaisir au travail et même être sources de souffrance par moment. Une transformation de soi sur soi, ce qu’on appelle la métanoïade, changer son regard sur les choses. Cela ne veut pas dire qu’on doit renier. On ne va jamais nier nos valeurs mais prendre une certaine distance pour pouvoir aussi travailler dessus et prendre une distance qui est bienfaisante. C’est une possibilité de redéfinir notre positionnement, donc redéfinir ce qui est important pour nous, ce qu’on ne veut absolument pas lâcher parce que c’est vraiment notre essentiel et ce sur quoi on est peut-être prêt à transiger parfois, donc aussi être dans cette conscience de « on ne peut pas toujours être au top mais qu’est-ce que je suis prêt à lâcher, qu’est-ce que je veux absolument conserver ». Ceci nécessite une réflexion sur soi.
 
Justement, cette réflexion sur soi est bien mais elle ne va être possible pleinement que dans le groupe. On a une vision sur soi qui est forcément limitée, qui est limitée à notre propre conception. L’échange avec le groupe nous permet de mieux nous percevoir nous-mêmes, de mieux comprendre comment nous fonctionnons, de mieux comprendre aussi ce qu’on vit. Dans les soins palliatifs, quand on travaille sur des situations avec des soignants, quand ils arrivent à mettre des mots sur les émotions qu’ils ont, à dire « pourquoi je suis en colère dans cette situation, qu’est-ce qui fait que je suis en colère », ils arrivent après à travailler dessus. Tant qu’on ne met pas de mots, on est dans un processus où on monte en escalade, en symétrie. Finalement, les conflits vont devenir de pire en pire jusqu’à devenir insoutenables. Quand on arrive à mettre un mot, à mettre cela en lumière avec des vécus, un vécu, une histoire, etc., cela permet aussi de pouvoir s’en distancer et des fois de pouvoir travailler dessus. Le groupe est donc extrêmement important par rapport à soi et à ce positionnement de soi. Il est important parce qu’il répond à ce besoin d’appartenance. La reconnaissance s’exprime en particulier dans le besoin d’appartenance, besoin d’appartenir à un groupe et d’avoir des objectifs communs.
 
C’est un peu comme si on avait un mur, tous ces soignants sont un peu comme des pierres différentes, de tailles différentes, de structures différentes. Cela forme une jolie harmonie, un joli tout, mais ce sont plus que des électrons libres qui sont agrégés : cela forme un tout cohérent. Pour que cela forme un tout cohérent, je pense que ça marcherait difficilement s’il n’y avait pas le ciment. Ce ciment, c’est cette intelligence collective qui permet à toutes les pierres de pouvoir s’harmoniser pour concourir à un même but, une même finalité, aller dans un même sens.
 
Je ne vais pas m’attarder longtemps sur l’intelligence collective. Elle a différentes dimensions. Ce qui est important à retenir, c’est qu’elle va permettre de créer des référents communs. C’est le principe hologrammatique, c’est-à-dire que le tout est supérieur à la somme des parties, c’est-à-dire que le tout qui forme le groupe est plus que les individus mis ensemble. Il y a une potentialisation des ressources en particulier dans le groupe. Cela va permettre de créer des référents communs, d’avoir un projet commun avec des buts communs. Cette intelligence collective permet vraiment à l’individu de s’épanouir mais de ne pas s’épanouir seul, s’épanouir au sein d’un groupe qui va aussi valider la manière dont il s’engage. C’est ce qui est important. L’individu a besoin de cette validation pour pouvoir s’engager pleinement. L’engagement est tributaire de cette validation du groupe.
 
La dimension relationnelle est extrêmement importante et l’autonomie, si tant est qu’on puisse parler d’autonomie, prise au sens pur du terme, est très questionnée. L’autonomie ou, en tous cas, cette marge d’autonomie, le soignant va pouvoir l’avoir s’il se sent porté par le collectif. C’est comme l’enfant. On sait très bien qu’un enfant qui a confiance, qui se sent validé par ses pairs, va être beaucoup plus apte à être dans la phase exploratoire qu’un enfant qui n’a pas confiance, n’est pas dans cette dimension de validation. On est là dans la même situation.
 
La communication est au cœur du collectif. C’est une mise en forme langagière de l’activité. Elle permet de nommer l’activité. C’est une chose. Elle permet surtout de réfléchir les émotions. On sait combien on en a aussi besoin pour pouvoir exprimer ce qu’on ressent, en particulier dans les soins. C’est pour cela que, quand on coupe les temps de colloque en disant « c’est du bavardage », c’est quelque chose qui est extrêmement délicat pour moi. On le voit dans les équipes. C’est une des causes principales de souffrance. C’est aussi une des choses avec lesquelles on travaille le plus au point de vue des décideurs. C’est d’essayer de leur montrer l’importance de ces colloques, pas seulement en termes de transmission d’information mais bien aussi parce qu’il y a toute cette partie de la verbalisation des émotions, du partage qui est essentiel.
 
La communication permet de réfléchir aux dilemmes qu’on rencontre. Ils sont de plus en plus nombreux. Les dilemmes peuvent être liés au progrès, parce qu’on est confrontés à des questions qui n’auraient jamais été sur le tapis auparavant. Doit-on prolonger la vie en sachant qu’il y aura des malformations ultérieures, jusqu’où doit-on prolonger ? Toutes ces questions n’auraient pas eu lieu d’être avant et apparaissent aujourd’hui. Des dilemmes sont aussi liés à la situation économique. On voit quand même de plus en plus une logique économique qui s’installe. Par exemple, l’assistance au suicide est des fois peut-être un peu plus encouragée parce qu’elle coûte moins cher que les soins palliatifs. Il y a des dilemmes comme ceux-là qui sont parfois explicités, parfois moins. Ils demandent à être mis sur le tapis, discutés pour que les personnes ne prennent pas sur le malaise mais puissent le déposer, qu’il puisse y avoir un endroit où cela va être vraiment pris en compte. La communication pour donner vie à l’activité et produire des significations, c’est-à-dire donner un sens à ce qu’on fait, donner une finalité. Redéfinir aussi la finalité ensemble. Des fois, dans le cours du quotidien, elle peut se perdre : il faut donc renouveler le sens. Un lieu pour faire émerger les émotions, les apporter à la lumière de la raison, c’est ce que je disais tout à l’heure, essayer de comprendre d’où viennent ces émotions, pourquoi et, du coup, de prendre un peu de distance par rapport à cela.
 
La communication permet aussi de ne pas aller chacun dans son sens mais de pouvoir avoir un projet commun. On voit aussi combien c’est source de satisfaction pour les soignants quand ils peuvent avoir un projet commun. Dans les soins à domicile, ils nous ont dit aussi qu’une des principales sources d’insatisfaction ou de souffrance, c’est le fait qu’il n’y ait pas de référent pour un même patient. Cela peut être tous les jours un soignant différent. Ils ne peuvent pas avoir un suivi des prises en charge et ont l’impression qu’on fait juste l’acte technique qu’il faut faire mais qu’on ne fait pas la prise en soin, donc qu’on n’amène pas le patient plus loin. On perd le sens. Et chacun va dans son sens, c’est-à-dire que les logiques d’actions divergent. Un soignant fait cela aujourd’hui, l’autre fait autrement demain. C’est déjà déstabilisant pour les patients mais, pour les soignants, c’est source de démotivation parce qu’on se rend compte que, ce qu’on a mis en place, les autres ne le suivent pas et, finalement, on recommence à chaque fois.
 
Une cohésion autour des mêmes objectifs, c’est aussi un début de la communication. A mon avis, ce qui est essentiel, c’est un lieu où s’exprime la solidarité ou même la fraternité – je préfère ce mot – et donc la reconnaissance, la confiance et qui va donc permettre l’engagement. Le collectif, c’est donc à la fois zone d’ancrage et de ressourcement, d’ancrage parce que c’est là où je trouve la sécurité, comme le bateau dans le port. J’ai ma sécurité là, c’est-à-dire que je peux être exposé à des situations difficiles dans les soins mais je sais que j’ai un endroit où je suis reconnu, où j’ai ma sécurité, où je sais qui je suis. A la fois zone de ressourcement parce que c’est là que je vais pouvoir déposer mes questions, mes doutes. Je ne trouverai peut-être pas toujours de réponse mais je suis entendu. Une cadre me disait : « je sais que ma supérieure ne pourra rien faire pour moi mais le fait qu’elle m’écoute et m’entende, cela fait le 95% ». Se savoir entendu est extrêmement important ; en étant entendu, on est reconnu.
 
Au centre de tout cela, l’intention éthique, c’est cet humanisme dont on parlait tout à l’heure qui permet l’engagement pour le soin mais qui est bien au-delà. C’est finalement un engagement pour l’